بیماری‌های کبدی در بارداری و درمان آن

در بررسی بیماری‌های کبدی در بارداری باید به این امر مهم توجه کرد که از هر 100 مادر باردار، 3 نفر با بیماری‌های کبدی، دست و پنجه نرم می‌کنند. بیماری در بارداری شرایط را دبرای ادامه روند برای مادر سخت می‌کند مخصوصا بیماری‌های کبدی. عمده بیماری‌های کبدی مشاهده شده در دوران حاملگی، بیماری‌هایی هستند که در اثر شرایط بارداری رخ می‌دهند مثل کبد چرب حاد بارداری. اما این امکان نیز وجود دارد که فرد قبل از شروع بارداری به بیماری مزمن کبدی دچار بوده و یا در زمان بارداری مبتلا به انواع عفونت‌های کبدی گردد، عفونت‌هایی که می‌تواند در هر سنی رخ بدهند. در مقاله پیش‌رو قصد داریم تا با شایع‌ترین بیماری‌های کبدی که در بارداری بروز پیدا میکنند، مثل: کلستاز، کبد چرب و هپاتیت آشنا شده و در مورد تاثیرات آن‌ها بر جنین و حاملگی آگاه شویم.

نقش کبد و عملکرد آن در بدن و روند بارداری

برای بررسی بیماری‌های کبدی در بارداری ابتدا به نقش و وظیفه کبد می‌پردازیم. کبد از ارگان‌های بزرگ داخل شکمی است و نقش‌های متعددی را در بدن بازی می‌کند که یکی از شناخته‌شده‌ترین آن‌ها؛ تصفیه مواد جذبی از سیستم گوارش است، چرا که تمامی موادی که توسط دستگاه گوارش، جذب خون میشوند، از کبد عبور کرده و تحت نظارت این عضو قرار می‌گیرند و به این طریق سلول‌های کبدی مواد سمی را از خون تصفیه کرده و سبب فعال شدن بسیاری از مواد شیمیایی و داروها می‌گردند. همچنین کبد نقش مهمی را در تولید انرژی، خونسازی، پروتئین‌سازی، سوخت و ساز چربی‌ها و فرآیند انعقاد خون ایفا می‌کند. با باردار شدن فرد، طیف وسیعی از تغییرات در سیستم کبدی ایجاد می‌گردد که ممکن است کبد را مستعد ابتلا به بیماری کند.

* حتما بخوانید: لیست کامل غذاهای پایین آورنده قند خون در بارداری 

کلستاز داخل کبدی بارداری چیست؟

 زردی، یرقان یا کلستاز حاملگی Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy(ICP) بیماری است که در آن اسیدهای صفراوی به صورت غیرطبیعی در بدن تجمع پیدا می‌کنند و باعث مشکلاتی در مادر می‌شوند. آمارهای جهانی نشان می‌دهند که، بین 1 تا 27 درصد بارداری‌ها با کلستاز داخل کبدی همراه هستند. این بیماری در فصل زمستان و بارداری‌های دو یا چندقلویی بیشتر گزارش شده است. سایر عوامل موثر در بروز بیماری کلستاز بارداری عبارتند از:

• ابتلا به هپاتیت C
• سابقه قبلی ابتلا به کلستاز داخل کبدی
• وجود سابقه فامیلی ابتلا به کلستاز داخل کبدی 
• سن بالای مادر
• عوامل ژنتیکی، محیطی(مثل کمبود برخی مواد معدنی و ویتامین‌ها) و هورمونی (مثل استروژن و پروژسترون) در بروز این بیماری دخیل هستند.
• همچنین بروز یرقان یا کلستاز در هنگام مبتلا شدن مادر به بیماری‌هایی مانند پره‌اکلامپسی (که در مقاله جداگانه به آن پرداخته‌ایم) و کبد چرب حاد بارداری نیز گزارش شده است.

علائم ظاهری کلستاز داخل کبدی بارداری

مهمترین علامت کلستاز داخل کبدی در بارداری، خارش است، که می‌تواند شدت‌های مختلفی از خفیف تا تحمل ناپذیر داشته باشد. این خارش غالبا در کف پاهاست که در شب هنگام نیز بدتر می‌گردد. خارش ناشی از کلستاز عموما در اواخر سه ماهه دوم و در طول سه ماهه سوم بارداری بروز پیدا می‌کند. علائم زیر نیز می‌توانند در مادر دیده شوند :

• درد شکم 
• حالت تهوع
• کاهش اشتها 
• زردی
• بی‌خوابی 
• مدفوع چرب    

نحوه تشخیص کلستاز داخل کبدی بارداری

پزشک با توجه به نشانه‌هایی که مادر اظهار می‌کند و نکاتی که در معاینه فیزیکی او به دست می‌آورد و همچنین با بررسی تست‌های بررسی اسیدهای صفراوی و عملکرد کبد، می‌تواند بروز این بیماری را شناسایی کند.  عموما انجام سونوگرافی کبد هم در تشخیص بهتر کلستاز لازم است.

تاثیر کلستاز داخل کبدی بارداری بر روی جنین

اسیدهای صفراوی می‌توانند از جفت عبور کرده و به مایع آمنیوتیک (مایع اطراف جنین) و جنین برسند. تجمع این اسیدهای صفراوی در جنین و مایع آمنیوتیک می‌تواند خطرآفرین باشد. مهمترین این خطرات شامل: زایمان زودرس، مرده‌زایی، دفع مدفوع در داخل مایع آمنیوتیک و سندرم زجرتنفسی نوزاد، است.

• خطر مرده‌زایی با میزان افزایش اسیدهای صفراوی به خصوص با مقدار بیش از 100میکرومول در ارتباط است.

درمان کلستاز داخل کبدی در بارداری

هدف از درمان این بیماری، کاهش حس‌های ناخوشایند مادر مانند خارش در بارداری و کم کردن خطر بروز مرگ‌ومیر نوزادی است. استفاده از آنتی‌هیستامین‌ها و نرم کننده‌های موضعی تا حدودی سبب تسکین خارش مادر می‌شود. UDCA نیز داروی دیگری در کنترل علائم کلستاز در بارداری است. 

در این مادران فواصل مراقبت بارداری کمتر از حالت روتین می‌گردد و بررسی‌ وضعیت سلامت جنین به شدت در این افراد اهمیت دارد. همچنین، عموما لازم است که بارداری زودتر از حد معمول خاتمه پیدا کند.

قبل از صحبت در مورد سایر بیماری‌های کبدی در بارداری، بهتر است اندکی در مورد تست‌های کبدی بدانیم:

تست‌های کبدی در بارداری کدامند؟

پزشک با ارزیابی فاکتورهای مختلفی در خون به بررسی عملکرد کبد میپردازد. اصلی‌ترین این فاکتورها، آنزیم‌های کبدی هستند. کبد برای انجام وظایف خود آنزیم‌های مختلفی دارد که مهمترین آن‌ها، شامل 4 آنزیم :

1. ALT
2. AST
3. ALP
4. GGT

می‌باشد.

افزایش آنزیم‌های کبدی در بارداری

 به هنگام ایجاد آسیب در کبد، سلول‌های کبدی پاره شده و آنزیم‌های داخل آن به درون خون ریخته میشوند و سبب افزایش میزان این مواد داخل خون میگردد. از علل عمده بروز افزایش غیرطبیعی آنزیم‌های کبدی در بارداری می‌توان به موارد زیر اشاره داشت:

• کبد چرب حاد بارداری 
• هپاتیت 
• مسمومیت شدید بارداری(سندرم هلپ)
• استفراغ شدید بارداری

حال در ادامه با این بیماری‌ها بیشتر آشنا خواهیم شد؛ 

منظور از کبد چرب حاد بارداری چیست؟

تجمع و انباشته شدن چربی در بافت کبد، که سبب برهم خوردن عملکرد طبیعی سلول‌های کبدی می‌گردد را کبد چرب می‌نامند. بروز سریع و حاد این بیماری عموما در سه ماهه آخر بارداری رخ می‌دهد و در کل بیماری شایعی نبوده و از هر 7000 تا 20000 مادر باردار یک نفر به آن دچار می‌شود. 

کبد چرب حاد در بارداری، می‌تواند باعث نارسایی در عملکرد کبد در این دوران گردد.  

علت ایجاد کبد چرب حاد بارداری

علت دقیق ایجاد کبد چرب در بارداری نامشخص است اما، نقص در سوخت و ساز اسیدهای چرب عامل مهمی در بروز این مشکل می‌باشد. از عوامل خطر ایجاد این بیماری می‌توان به موارد زیر اشاره داشت:

کمبود آنزیم LCHAD که در سوخت و ساز چربیها نقش دارد.

• جنس مذکر جنین 
• بارداری دو یا چند قلویی
• لاغری مادر (نمایه توده بدنی زیر 20)
• بارداری اول
• سابقه قبلی بروز کبدچرب در بارداری
• ابتلا به مسمومیت بارداری
• افزایش آنزیم‌های کبد
• کاهش غیر طبیعی تعداد پلاکتهای خون

علائم و نشانه‌های کبد چرب حاد در بارداری

علائم ممکن است در عرض چند روز تا چند هفته رخ بدهد و تهوع و استفراغ پابرجا، اصلی‌ترین علائم کبد چرب حاد است. سایر علائم عبارتند از:

• دردهای شکمی
• سردرد
• ضعف
• بی‌اشتهایی
• جمع شدن آب در شکم
• زردی
• پرنوشی و پرادراری موقت

همچنین احتمال بروز موارد زیر نیز وجود دارد:

• افزایش فشارخون
• دفع پروتئین
• افزایش آنزیم‌های کبدی
• کاهش شدید پلاکت

علائم و نشانه های نارسایی حاد کبد نیز به سرعت می‌توانند رخ بدهند.

تشخیص کبد چرب در بارداری چگونه انجام می‌شود؟

وجود این بیماری نیز مانند کلستاز بر اساس علائم بالینی، معاینات پزشکی و انجام آزمایشات کامل خون، ادرار به خصوص با توجه به نتایج تست‌های عملکرد کبد تشخیص داده می‌شود. همچنین، تصویربرداری از کبد به کمک سونوگرافی و سیتی اسکن برای تشخیص بهتر بیماری نیاز است. (در مورد بهترین زمان برای آزمایش هپاتیت به مقاله مرتبط مراجعه کنید.)

در خیلی از موارد ممکن است، کبد چرب حاد با مسمومیت بارداری(پره اکلامپسی) و سندرم هلپ اشتباه گرفته شود. 

تاثیر کبد چرب حاد بر بارداری و جنین  

کبد چرب حاد در بارداری میتواند سبب افزایش خطر بروز مرگ‌ومیر مادری و نوزادی و بروز عواقب بسیار نامطلوب برای حاملگی گردد. میزان مرگ مادری متعاقب کبدچرب حاد از گذشته تا به امروز، کاهش چشمگیری داشته است اما همچنان 7تا  18 درصد خطر مرگ مادری وجود دارد. خونریزی‌های غیرطبیعی بعد از زایمان، نارسایی کلیوی، التهاب پانکراس، تجمع مایع در ریه و مشکلات انعقادی قسمتی از مشکلات ایجاد شده برای مادر است. 

خطر مرگ جنینی و نوزادی در 9 تا 23 درصد از این نوع بارداری‌ها وجود دارد و اکثر بارداری‌ها نیز به صورت زودرس ختم می‌گردد.

درمان کبد چرب حاد در بارداری

درمان این بیماری حمایتی است(حمایت از عملکرد صحیح ارگان‌ها)، و اقدام به ختم بارداری در این افراد بسیار مهم است. به علاوه درمان مشکلات ایجاد شده به علت بد عمل کردن کبد، مثل: مشکلات کلیوی، انعقادی و پیشگیری از بروز عوارض کبد چرب حاد نیز در این افراد با اهمیت است.

• اختلال عملکرد کبد، بعد از زایمان برطرف می‌شود. عملکرد کبد معمولا در طی مدت کوتاهی به حد طبیعی می‌رسد. 

درادامه با یکی از مهمترین بیماری های کبدی آشنا میگردیم؛

ابتلا به هپاتیت در بارداری 

هپاتیت به معنای ایجاد التهاب در کبد است که به دلایلی چون؛ حمله و رشد ویروس، مصرف الکل و برخی از داروها و یا به صورت خودایمنی (در اثر خطا بدن و حمله به سلول‌های کبد) در فرد بروز می‌کند. ابتلا به هپاتیت از این جهت مهم است که یکی از دلایل اصلی نارسایی کبد و نیاز به پیوند این عضو می‌باشد.

 هپاتیت ویروسی (هپاتیتی که به خاطر ویروس ایجاد میگردد) بسیار شایع بوده و خود انواع مختلفی دارد که عبارتند از :

• هپاتیت A
• هپاتیت B
• هپاتیت C 
• هپاتیت D
• هپاتیت E
• هپاتیت G

1. علائم هپاتیت می‌تواند به صورت کاملا سریع و حاد در طول بارداری ایجاد شده و پیشرفت نماید. مانند هپاتیت نوع A.
2. یا میتواند به حالت مزمن در بیاید و حتی  پیش از شروع بارداری نیز وجود داشته باشد، مانند نوع B و C.
3. و یا هپاتیت خود ایمنی.

علائم هپاتیت در بارداری کدامند؟

مهمترین علامت هپاتیت، زرد شدن پوست و سفیدی چشم است. در هپاتیت حاد که در اثر عفونت رخ می‌دهد، پیش از زردی علائمی چون :

• کسالت 
• سردرد
• تهوع 
• استفراغ 
•  تب 

نیز وجود دارد. اما در نوع مزمن بیماری ممکن است فرد علامت خاصی نداشته باشد و هپاتیت به مرور سبب از کار افتادن کبد گردد.

میزان آنزیم‌های کبدی در اثر آسیب و التهاب کبد به صورت بسیار قابل توجهی در فرد افزایش پیدا می‌کند و یکی از راه های تشخیص بروز هپاتیت است.

تاثیر هپاتیت بر بارداری و جنین

بسته به شدت و نوع هپاتیت و میزان تاثیرات سوئی که  بیماری بر عملکرد کبد گذاشته است، عوارض آن  بر بارداری و جنین نیز متغیر است. در مجموع در مادر باردار هپاتیتی، خطر زایمان زودرس، سقط، وزن کم نوزاد در هنگام تولد، رشد کم جنین و مرگ جنین وجود دارد. 

هپاتیت باعث ناهنجاری جنین نمیگردد، اما در هپاتیت‌های ویروسی خطر انتقال ویروس از مادر به جنین وجود داشته و این نگرانی وجود دارد که جنین در آینده به فرم مزمن هپاتیت مبتلا شده و دچار مشکلات کبدی گردد.

درمان هپاتیت در بارداری

• برای درمان هپاتیت‌های ویروسی از داروهای ضد ویروس استفاده می‌گردد، اما متاسفانه تمام انواع هپاتیت‌های ویروسی درمان قطعی ندارند. 
• خوشبختانه هپاتیت B که شایع‌ترین نوع هپاتیت ویروسی است با تزریق واکسن قابل پیشگیری در مادر و نوزاد است. 
• هپاتیت خودایمنی نیز به کمک داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی کنترل می‌شود.

بیماری بعدی که به آن می‌پردازیم عبارتست از؛

سندرم هلپ در بارداری چیست 

سندرم هلپ، شرایطی جدی در بارداری است که در طی آن عملکرد چندین ارگان مادر مثل کلیه و کبد دچار اختلال می‌گردد. بروز این بیماری در بارداری شایع نبوده و غالبا کمتر از یک درصد از تمام  بارداری‌ها با این وضعیت توام می‌گردد. دلیل اصلی بروز این مشکل نامشخص است اما این سندرم میتواند با مشکلات عروقی در زمان تشکیل جفت در ارتباط باشد.

علائم سندرم هلپ

• دفع پروتئین
• پرفشاری خون
• درد شکم (محل کبد)
• تهوع و استفراغ
• سردرد
• مشکلات بینایی
• زردی

تاثیر ابتلا به سندرم هلپ بر بارداری و جنین

ابتلا به این بیماری در بارداری شرایط بسیار پرخطری را برای مادر ایجاد میکند، که میتواند به شدت تهدید کننده حیات مادر و جنین باشد. بهترین درمان در این افراد زایمان است چرا که علائم با خارج کردن جفت و محصولات بارداری رفع می‌گردند. همچنین جنین این مادران عموما نارس و کوچک هستند و نیاز به بستری در بیمارستان دارند. 

بارداری با وجود نارسایی کبد

نارسایی کبد یک شرایط مزمن و برگشت ناپذیر است که سبب تغییر ماهیت بافت کبد و ایجاد بافتی غیرطبیعی و بدون عملکرد میگردد. ابتلا به برخی بیماری‌ها مثل هپاتیت، مصرف الکل و برخی داروها در بروز این مشکل دخیل هستند. در بارداری نیز ابتلا به کبد چرب حاد با بروز خطر نارسایی حاد کبد همراه است.

زردی، خستگی، ضعف، بی‌حالی، بی‌اشتهایی، جمع شدن آب در شکم، تهوع، استفراغ، درد شکم، مشکلات انعقادی از جمله نشانه‌های عمده نارسایی کبد است.  

عموم زنانی که دچار نارسایی در عملکرد کبد میگردند، نازا هستند. اما بارداری با این شرایط سبب ایجاد یک شرایط بسیار پرخطر برای مادر و جنین میگردد و شانس مرگ و میر و عواقب نامطلوب بارداری را بالا می‌برد. 

بارداری بعد از پیوند کبد نیز یک بارداری پرخطر به حساب می‌آید و خطر بروز اختلالات و فشار خون بالا در بارداری، دیابت بارداری، مسمومیت بارداری، زایمان زودرس و سزارین و خونریزی‌های بعد از زایمان در آن غیر قابل انکار است.

در کل؛ ابتلا به بیماری‌ کبدی در بارداری رایج بوده و این بیماری‌ها می‌توانند به شدت با عواقب نامطلوب در بارداری همراه باشند. به همین دلیل مادرانی که دچار مشکلات کبدی در بارداری میشوند، باید به دقت تحت نظر متخصصین طب مادر و جنین و گوارش بوده تا با انجام اقدامات درمانی و پیشگیرانه مناسب و به موقع، از ایجاد این عوارض نامطلوب تا حد امکان پیشگیری نمود.