علت تکرر ادرار در کودکان | تشخیص و درمان ادرار زیاد نوزادان

همانطور که کاهش ادرار خطرناک است، تکرر ادرار شاید حتی خطرناکتر باشد. تکرر ادرار نوزاد، دلایل مختلفی دارد که از جمله مهمترینشان میتوان به عفونت ادراری، استرس، نوشیدن آب زیاد و ... اشاره کرد. تکرر ادرار میتواند منجر به کمآبی و دیگر مشکلات در بدن نوزاد شود و از این رو باید سریعاً درمان شود. در این مقاله، در مورد دلایل و روشهای درمان تکرر ادرار نوزادان بیشتر توضیح خواهیم داد.
پادکست خلاصه مقاله علت تکرر ادرار در کودکان:
با نصب اپلیکیشن گهواره، قد و وزن کودک خود را روی نمودار بررسی کنید و از رشد مناسبش اطمینان یابید. روزانه متناسب با سن کودکتان ، پیامهای مشاوره تخصصی دریافت کنید و با توصیههای تغذیهای و دستور پختهای مناسب، تغذیه سالمتری برای او فراهم کنید. همچنین، با بازیهای مناسب و آزمونهای دورهای به تقویت هوش و مهارتهای فرزندتان کمک کنید.
- تعداد دفعات و حجم طبیعی ادرار نوزاد
- علائم و نشانههای تکرر ادرار
- تکرر ادرار چه تفاوتی با دیگر مشکلات ادراری دارد؟
- تفاوت تکرر زیاد با بیاختیاری ادرار چیست
- شایعترین علت تکرر ادرار چیست؟
- چه عواملی موجب تکرر ادرار در کودکان میشود؟
- علت تکرر ادرار بدون درد کودک
- ادرار خونی و تکرر ادرار در کودک با هم نشانه چیست؟
- ادرار زیاد نوزاد نارس
- تکرر ادرار کودک در روز
- ادرار زیاد نوزاد در شب
- چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟
- پزشک چه اقداماتی انجام میدهد؟
- آزمایشهای مورد نیاز تشخیص تکرر ادرار کودکان
- تشخیص تکرر ادرار کودک چگونه است؟
- چگونه تکرر ادرار در کودکان را درمان کنیم؟
- چگونه از تکرر ادرار کودکان پیشگیری کنیم؟
تعداد دفعات و حجم طبیعی ادرار نوزاد
برای آنکه ادرار زیاد نوزادان را بررسی کنید، باید بدانید حجم طبیعی آن چقدر است. بسته به سن، حجم طبیعی ادرار میتواند متفاوت باشد و تکرر ادرار نوزاد تعریف دیگری داشته باشد؛ در روزهای نخست زندگی، نوزاد ممکن است هر یک تا سه ساعت یکبار یا در برخی موارد تنها چهار تا شش بار در روز ادرار کند. همچنین، یک نوزاد پنجماهه سالم معمولاً چهار تا شش بار در روز یا هر یک تا سه ساعت یکبار، ادرار میکند. بسیاری از پزشکان، وجود حداقل چهار تا شش پوشک کاملاً خیس در روز را نشانه طبیعی بودن میزان ادرار میدانند. در هر نوبت، پوشک باید کاملاً خیس باشد، نه فقط نمناک و رنگ ادرار نوزاد نیز باید بیرنگ باشد.
روش دیگر محاسبه ادرار طبیعی، براساس وزن است. بهطور کلی، مقدار ادرار نوزاد در روز 36 سی سی ادرار به ازای هر کیلوگرم وزن است، مثلاً اگر کودک شما 3 کیلوگرم وزن دارد، توقع داریم حجم ادرارش در یک شبانهروز، چیزی حدود 108 سی سی باشد.
در محاسبه ادرار بیش از حد نوزاد، باید شرایط محیطی را نیز در نظر داشت؛ مثلاً روزی که نوزاد زیاد شیر بخورد، طبیعی است که ادرار زیادی داشته باشد یا برعکس. ممکن است سردی هوا نیز منجر به افزایش ادرار شود. به هر حال اگر نوزاد بیش از این ادرار میکند و این اتفاق مدام در حال رخ دادن است، باید به فکر درمان تکرر ادرار او باشید.
علائم و نشانههای تکرر ادرار
از علائم و نشانه های تکرر ادرار در کودکان میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
- رفتن مدام به دستشویی
- خیس کردن رختخواب
- درد و ناراحتی هنگام دفع
- تشنگی زیادی
- احتمال بی اختیاری ادرار در طول روز
تکرر ادرار چه تفاوتی با دیگر مشکلات ادراری دارد؟
اگرچه تکرر ادرار یک مشکل مهم است که نیاز به بررسی و درمان دارد، اما در مقایسه با بسیاری از اختلالات ادراری دیگر، کنترل و درمان آن آسانتر است. در بیشتر موارد، تکرر ادرار در کودکان به دلیل مصرف زیاد مایعات یا سبک زندگی ناسالم رخ میدهد. بسیاری از کودکان در این وضعیت دردی احساس نمیکنند و تنها ممکن است دچار کمآبی شوند. بااینحال، مشکلات ادراری طیف گستردهتری دارند و میتوانند شامل عفونت، تب، درد و اختلالات ناحیه تناسلی باشند.
تفاوت تکرر زیاد با بیاختیاری ادرار چیست
تکرر ادرار یعنی اینکه کودک بیشتر از معمول به دستشویی میرود، اما هنوز میتواند ادرارش را نگه دارد. اما در بیاختیاری ادرار، کودک نمیتواند جلوی ادرارش را بگیرد و ممکن است هر لحظه لباسش خیس شود، حتی وقتی مشغول بازی یا کارهای دیگر است.
شایعترین علت تکرر ادرار چیست؟
همانطور که کاهش ادرار نوزاد میتواند خطرناک باشد و باید به دنبال علت کم شدن ادرار نوزاد باشید، دلیل ادرار بیش از حد کودک نیز باید مشخص و درمان شود. اگر تصور میکنید نوزاد شما بیش از حد ادرار میکند یا احساس کاذب ادرار دارد، علل ادرار زیاد نوزاد را در ادامه بررسی میکنیم.
چه عواملی موجب تکرر ادرار در کودکان میشود؟
شایعترین علل عبارتند از:
استرس و فشارهای روانی
استرس یکی از اصلیترین علل تکرر ادرار در کودکان است. در برخی موارد، کودکان هر 5 تا 10 دقیقه یکبار یا بین 10 تا 30 بار در روز ادرار میکنند. این عارضه بیشتر در بین کودکان 3 تا 8 ساله دیده میشود و فقط در ساعات بیداری رخ میدهد و علائم دیگری ندارد.
عفونت ادراری
عفونت دستگاه ادراری (UTI) در کودکان شایع بوده و زمانی رخ میدهد که باکتریها به مثانه یا کلیهها راه پیدا کنند. نوزاد مبتلا به این عفونت، ممکن است دچار تب، سردرد یا حتی بیقراری شود. در کودکان بزرگتر، علائم میتواند شامل تب، درد هنگام ادرار، تکرر ادرار و درد در ناحیه زیر شکم باشد.
* مقاله از کجا بفهمیم نوزاد عفونت ادرار دارد را مطالعه کنید.
دیابت شیرین
یکی از نشانههای اولیه دیابت نوع ۱ در کودکان، افزایش دفعات ادرار و تشنگی مداوم است. هنگامی که سطح قند خون بالا میرود، بدن برای تنظیم آن، مایعات را از بافتها خارج میکند. این فرایند باعث تشنگی مفرط در کودک شده و در نتیجه، نیاز او به دفع ادرار افزایش مییابد.
دیابت بیمزه
علائم دیابت بیمزه در کودکان و نوجوانان ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- تشنگی شدید: احساس عطش مفرط و نیاز به نوشیدن مقدار زیادی آب.
- افزایش دفعات ادرار: تولید بیش از حد ادرار، همراه با نیاز مکرر به دفع آن، حتی هر ساعت در طول روز و شب.
دیابت بیمزه نفروژنیک
دیابت بیمزه نفروژنیک، یک اختلال نادر است که باعث میشود بدن بیش از حد ادرار تولید کند. این کودکان ممکن است تا 20 برابر نسبت به دیگر کودکان بیشتر ادرار کنند.
نفریت بینابینی
نفریت بینابینی حاد (AIN) یک علت نادر آسیب حاد کلیه در کودکان است. از نظر بافتشناسی، این بیماری عمدتاً با نفوذ سلولهای التهابی در پارانشیم غیر اسکار کلیه مشخص میشود و طیف گستردهای از علل و تغییرات بافتشناسی را شامل میشود.
علائم و نشانههای نفریت ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- تورم یا پفکردگی در پاها، دستها و اطراف چشمها؛
- افزایش سطح پروتئین در ادرار که ممکن است باعث کفی شدن آن شود؛
- تکرر یا وجود خون در ادرار؛
- فشار خون بالا.
* مقاله خون در ادرار نوزاد را مطالعه کنید.
آسیب و ضربه
برخی آسیبها یا ضربات میتوانند باعث بروز اختلالات مختلف در فرد شوند. بهعنوانمثال، در آسیبهای عصبی، گاهی بدن سیگنالهای نامناسبی را برای ادرار کردن به مغز و مثانه ارسال میکند. عوامل مختلفی میتوانند منجر به آسیب عصبی شوند، از جمله:
- جراحی لگن یا کمر؛
- فتق دیسک؛
- پرتودرمانی؛
- بیماری پارکینسون؛
- اماس (MS)؛
- سکته مغزی؛
- برخی داروها.
سبک زندگی
تکرر ادرار در کودکان میتواند تحت تاثیر عوامل مختلفی قرار بگیرد. تغذیه نامناسب و مصرف بیش از حد برخی مواد غذایی، نوشیدنیهای کافئیندار، استرس و کمبود استراحت، همچنین عدم رعایت بهداشت فردی و محیطی از جمله عواملی هستند که میتوانند این مشکل را تشدید کنند.
تکرر ادرار عصبی
این وضعیت زمانی رخ میدهد که تکرر ادرار به دلیل مشکلات فیزیکی یا آسیبهای جسمی نباشد، بلکه ناشی از شرایط روحی فرد یا محیطی باشد که در آن زندگی میکند. استرس یا اضطراب عاطفی میتواند باعث تکرر ادرار و مشکلات کنترل مثانه در کودکان شود. در صورتی که عوامل احساسی در تکرر ادرار کودک شما موثر باشند، مشاوره با یک متخصص اورولوژی و یک روانشناس میتواند مفید باشد.
نارسایی کلیه
نارسایی کلیه به معنای عدم عملکرد صحیح یک یا هر دو کلیه فرد است. این بیماری ممکن است موقتی بوده و به صورت (حاد) ایجاد شود یا به شکل مزمن (طولانی مدت) باشد که به تدریج بدتر میشود. نارسایی کلیه در واقع شدیدترین مرحله بیماری کلیوی است. اگر تکرر ادرار کودک ناشی از نارسایی کلیه باشد، معمولاً با علائم زیر همراه است:
- سوزش یا درد هنگام ادرار؛
- افزایش قابل توجه دفعات ادرار؛
- مشکل در کنترل ادرار، در کودکانی که به اندازه کافی بالغ شدهاند تا از توالت استفاده کنند؛
- بروز مجدد شب ادراری.
تغذیه نامناسب
تغذیه یکی از عوامل اصلی افزایش ادرار در کودکان است. برای بررسی ادرار زیاد نوزاد، ابتدا باید اطمینان حاصل کنید که آیا به کودک بیش از حد شیر و مایعات میدهید یا خیر و شیردهی شما به درستی انجام میشود. اگر مصرف مایعات زیاد باشد، ادرار زیاد نوزاد طبیعی است. در روز اول زندگی، حجم معده نوزاد به اندازه یک قاشق چایخوری است و تا روز سیام یا یک ماهگی، این حجم به اندازه یک پرتقال میرسد. بنابراین، میزان شیری که نوزاد مصرف میکند، باتوجه به سنش متفاوت خواهد بود.
برای نوزادی که شیر خشک میخورد، در روزهای ابتدایی زندگی هر بار 60 تا 90 سیسی شیر خشک حل شده در آب جوش کافی است که نوزاد آن را بهطور منظم هر 3 تا 4 ساعت مصرف میکند. به خاطر داشته باشید که هر پیمانه شیر خشک باید در 30 سیسی آب جوشیده سرد شده، حل شود. اگر آب بیش از حد اضافه کنید، تعادل مواد معدنی بدن نوزاد به هم میخورد و این ممکن است به ادرار زیاد نوزاد و مشکلات دیگر منجر شود.
مقدار شیر مصرفی در کودکانی که شیر مادر میخورند، متفاوت است. محاسبه دقیق حجم شیر مادر دشوار است؛ بنابراین بهتر است طبق توصیه سازمان جهانی بهداشت، هر بار که کودک تقاضای شیر میکند، به او شیر داده شود. این تقاضا معمولاً هر 2 تا 3 ساعت یکبار رخ میدهد.
تا زمانی به نوزاد شیر بدهید که به میل خودش شیر میخورد. نوزادان در حالت عادی و در سلامت کامل، احتیاج به دریافت مایعی به جز شیر ندارند.
یکی از دلایل شیر بالا آوردن یا رفلاکس نوزادی و رفلاکس پنهان نوزاد، بیش از حد شیر خوردن کودک است. پس اگر کودک شما زیاد استفراغ میکند علاوه بر مراجعه به پزشک به فکر این باشید که شاید شما بیش از حد به او شیر میدهید.
شباهت اسهال آبکی و ادرار
آیا کودک شما اسهال نیست؟ در این مورد لازم است از انواع شکل مدفوع نوزادان آگاه باشید، زیرا ممکن است بیش از حد پوشک خیس کردن، بهخاطر اسهال نوزاد باشد نه ادرار زیاد! اسهال، اصلیترین علت مدفوع زیاد نوزاد است. کودک مبتلا به اسهال، کمبود آب دارد. بیقرار و در موارد شدید بیحال است، لب و مخاطات خشک و چشمان گود افتاده دارد.
بیماریها
در نهایت، افزایش ادرار کودک ممکن است به علت بیماری زمینهای باشد. برخی از بیماریهایی که میتوانند علت ادرار زیاد در کودکان باشند، در ادامه آمدهاند:
- امکان دارد ادرار زیاد نوزاد، به دلیل حجم زیاد ادرار نباشد. زمانی احساس ادرار کاذب در کودکان رخ میدهد که عفونت ادرار داشته باشند یا ظرفیت مثانه آنها کم شده باشد. یکی از نشانههای عفونت ادراری کودکان، تب است و ممکن است در کنار تکرر ادرار شدید، کودک هنگام دفع ادرار احساس سوزش هم داشته باشد. کودکان بزرگتر این سوزش ادرار را بیان میکنند اما این علامت در نوزادان و کودکان نوپا، ممکن است به صورت گریه کردن و بیقراری هنگام ادرار کردن بروز کند.
- کودک ممکن است بیش از حد بیقرار یا حتی بیحال باشد. عفونت ادراری شدید نوزاد یا عفونت مثانه، بسیار خطرناک است و در این موقعیت، بهتر است هرچه سریعتر به پزشک مراجعه کنید تا آزمایش ادرار نوزاد انجام شود. تاخیر در درمان عفونت ادراری، میتواند سبب عفونت کلیهها و حتی از دست رفتن کلیههای کودک بشود. عموماً از انواع آنتی بیوتیک برای عفونت ادراری کودکان استفاده میشود.
- احتمال اینکه ادرار زیاد در نوزادان پسر به دلیل عفونت باشد، کمتر است؛ با این حال، این امکان وجود دارد، بهویژه در پسرانی که ختنه نشدهاند، چرا که میکروبها ممکن است زیر پوست محل ختنه تجمع کرده و باعث عفونت شوند. بنابراین ختنه کردن نوزاد را نیز در نظر بگیرید.
- در بدن، هورمونی به نام هورمون ضد ادراری وجود دارد، کم ترشح شدن یا مقاومت نسبت به این هورمون، یکی از دلایل زیاد شدن حجم ادرار است.
- غده فوق کلیه درست بالای کلیه هر انسان قرار دارد. یکی از هورمونهای این غده، برای کنترل فشارخون ترشح میشود و فشار خون را با کم کردن حجم ادرار از طریق مکانیسمهای خاصی بالا میبرد. اختلال ژنتیکی در ترشح و عملکرد این هورمون هم از دلایل کاهش فشار خون و زیاد شدن حجم ادرار است.
- یکی دیگر از دلایل ادرار زیاد، نارسایی کلیه است. اگر کلیه نتواند وظیفه خود را به درستی انجام دهد، مواد زیادی از طریق ادرار خارج میشوند و به همراه خودشان آب را هم خارج میکنند. نارسایی کلیه در نوزادان، ممکن است به علت سندرومهای ژنتیکی باشد.
- نوعی از دیابت (قند خون بالا) با نام دیابت نوع یک هم وجود دارد که در کودکان رخ میدهد. در این بیماری، قند خون آنقدر بالاست که از ادرار دفع میشود و به همراه خودش آب زیادی وارد ادرار میکند؛ اما علائم این بیماری به ندرت در نوزادی شروع میشود.
علت تکرر ادرار بدون درد کودک
اگر تکرر ادرار در کودک بدون درد باشد میتواند ناشی از موارد زیر باشد:
- استرس
- خوردن نوشیدنی کافئینی زیاد
- نوشیدن آب زیاد
- سردی هوا و بدن
- و...
ادرار خونی و تکرر ادرار در کودک با هم نشانه چیست؟
وقوع این دو عارضه در کنار هم، میتواند ناشی یک مشکل جدی در دستگاه دفعی باشد. ممکن است فرد به نوعی عفونت مبتلا شده باشد یا در بعضی بیماریها مانند نفریت بینابینی نیز این اتفاق رخ میدهد. در هر حالت، چه با تکرر و چه بدون تکرر، اگر در ادرار کودک خود خون دیدید، سریعاً به پزشک مراجعه کنید.
ادرار زیاد نوزاد نارس
نوزاد نارس هر چند وقت یک بار باید ادرار کند؟ کودک شما باید هر 24 ساعت، حداقل 6 پوشک سنگین و مرطوب داشته باشد. به ندرت ادرار و مدفوع زیاد در نوزاد نارس رخ میدهد و بیشتر شاهد کاهش آن هستیم، اما بهطور کلی، نوزادان نارس بیشتر در معرض ابتلا به عفونتها هستند و به همین دلیل ممکن است به دلیل عفونت، دچار مشکلات ادراری شوند.
تکرر ادرار کودک در روز
تکرر ادرار در روز میتواند دلایل مختلفی داشته باشد که از جمله آنها میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
- عفونت های دستگاه ادراری
- اضطراب
- یبوست
- تحریک دیواره مثانه
- آپنه خواب
- اختلالات خواب
- ساختار مثانه
- کافئین
- تخلیه ناقص مثانه
ادرار زیاد نوزاد در شب
دفع مدفوع یا ادرار زیاد در شب، در نوزادان شایع است. علل مختلفی میتواند در این اتفاق دخیل باشد، از جمله مصرف زیاد مایعات، اختلالات خواب و انسداد مثانه. بهترین کار این است که رژیم غذایی نوزاد را اصلاح کنید و در طول روز به اندازه شیر بدهید. اگر با وجود این کار، هنوز نوزاد بیش از حد ادرار میکرد، برای بررسی علل زمینهای به پزشک مراجعه کنید.
چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟
اگر فکر میکنید ادرار زیاد نوزاد به دلیل تغذیه بیش از حد یا تخمین اشتباه حجم ادرارش نیست، یا اگر نوزاد احساس تکرر یا سوزش ادرار دارد، سوختگی پای او زیاد رخ میدهد، یا بوی ادرار او شما را آزار میدهد، بهتر است به پزشک مراجعه کنید. پزشک با انجام آزمایش خون و ادرار، میزان مواد معدنی، سطح قند خون و ترکیبات موجود در ادرار را بررسی کرده و عملکرد کلیه نوزاد را ارزیابی میکند. همچنین، اگر سابقه بیماریهای کلیوی یا غدد در خانواده دارید، حتما این موضوع را هنگام مراجعه به پزشک مطرح کنید.
پزشک چه اقداماتی انجام میدهد؟
بسته به علت تکرر ادرار در کودکان، روش درمانی آن نیز متفاوت است. گاهی اوقات ایجاد چند تغییر کوچک در سبک زندگی میتواند مشکل تکرر ادرار کودک را برطرف کند، اما در برخی موارد، برای درمان بیماری عامل تکرر ادرار، باید از دارو استفاده کرد.
آزمایشهای مورد نیاز تشخیص تکرر ادرار کودکان
متخصصان معمولاً نمونه ادرار را برای آنالیز ادرار بررسی میکنند تا به تشخیص مشکلات کنترل مثانه در کودکان کمک کنند. در صورت نیاز، آزمایشگاه ممکن است کشت ادرار را نیز انجام دهد. وجود گلبولهای سفید و باکتریها در ادرار، میتواند نشانههایی از عفونت دستگاه ادراری و عامل تکرر ادرار در کودک باشد.
تشخیص تکرر ادرار کودک چگونه است؟
اگر کودک شما هشت بار یا بیشتر در روز ادرار کند اما هر بار فقط مقدار کمی ادرار دفع کند، تکرر ادرار تشخیص داده میشود. کودکانی که هشت بار یا بیشتر در روز ادرار میکنند اما ادرارشان خوب یا زیاد است، تکرر ندارند.
چگونه تکرر ادرار در کودکان را درمان کنیم؟
بسته به دلیل ادرار زیاد در نوزادان، درمان آن نیز میتواند متفاوت باشد. اگر مشکل از تغذیه است، روش درست شیردهی و میزان شیر مورد نیاز کودک را باید از پزشک بپرسید.
درمان پزشکی
بسته به علت، نوع دارو ممکن است متفاوت باشد. گاهی از اکسی بوتینین (دیتروپان) برای آرام کردن مثانه بیشفعال استفاده میشود تا زمانی که کودک به بلوغ برسد و مشکل به طور طبیعی برطرف شود. در صورتی که کودک شما به طور مکرر دچار عفونت مثانه شود، پزشک ممکن است درمان آنتیبیوتیکی تجویز کند که باکتریهای عامل عفونت را از بین میبرد.
درمان ادرار زیاد در کودکان با طب سنتی
یکی از دلایل اصلی تکرر ادرار در کودکان در طب سنتی، غلبه طبع سرد است. بنابراین، سعی میشود با تغییر رژیم غذایی به سمت غذاهای با طبع گرم، این مشکل برطرف شود. در این راستا ترکیباتی مانند زنجبیل همراه با عسل، جوش شیرین و دارچین، یا کنجد و رب انار با شکر زرد میتوانند برای کودک مفید باشند. با این حال، بهتر است برای درمان تکرر ادرار به پزشک طب سنتی مراجعه کنید تا علت دقیق مشکل مشخص شود. در مواردی که تکرر ادرار ناشی از عفونت یا بیماریهایی مانند نارسایی کلیه باشد، روند درمان متفاوت خواهد بود.
درمان خانگی
درمانهای خانگی تکرر ادرار در کودک نیز میتواند روند سادهای داشته باشد، کافی است از روشهای زیر استفاده کنید:
- محیط آرام و بدون استرس برای کودک فراهم کنید.
- به او آرامش بدهید و مطمئنش کنید که تکرر ادرار مشکل ترسناکی نیست و همهچیز تحت کنترل است.
- از ورزشهایی مانند کگل برای تقویت عضلات ادراری استفاده کنید.
- قبل از خواب، مایعات ننوشید.
- از غذاهای حاوی ویتامین سی بیشتر استفاده کنید.
چگونه از تکرر ادرار کودکان پیشگیری کنیم؟
اگر تکرر ادرار، ناشی از بیماریهای پیچیدهای مانند نارسایی کلیه نباشد، روشهای سادهای برای پیشگیری از تکرر ادرار وجود دارد که بعضی از آنها عبارتند از:
- بهداشت محیط را رعایت کنید و اطمینان حاصل کنید که کودک در فضایی پاک و بهداشتی زندگی میکند.
- از دادن مایعات زیاد و بدون دلیل یا حس تشنگی در طول روز به کودک خودداری کنید. در صورت عطش داشتن کودک، به او آب بدهید و نوشیدنیهای کافئیندار را به حداقل کاهش دهید.
- دمای محیط باید مناسب باشد. محیطهای خیلی سرد منجر به تکرر ادرار بیشتر میشوند.
- از غذاهای مناسب و نسبتاً خشک در رژیم استفاده کنید.
- مطمئن شوید که کودک فعالیت بدنی کافی دارد.